长QT综合征顶级扭转型室性心动过速发生的初始节律特征及其临床意义

放大字体  缩小字体 2020-05-21 17:34:25 作者:朱晓晓心电资讯

原标题:长QT综合征顶级改动型室性心动过速发生的初始节律特征及其临床含义

长QT综合征顶级改动型室性心动过速发生的初始节律特征及其临床含义

向晋涛 丁世芳



对国内报导的长QT综合征(LQTS)患者发生顶级改动型室性心动过速(TdP)的初始节律(根底节律)做多元化的分析归纳,发现TdP发生有4种初始节律:

①快速节律依赖性TdP:快速节律+长间歇+窦律+室性早搏(简称室早);

②缓慢节律依赖性TdP:缓慢节律+长间歇+窦律或接壤律+室早;

③T波电替换依赖性TdP:T波倒置、振幅巨细替换,室早落在振幅大的T波上;

④室早依赖性TdP:成对的、二联律室早与窦律可构成二、三联律,有规矩呈现,而多形室早与窦律一同构成节律则不规矩,室早之后直接发生TdP。

各类发生的初始节律改动都有其规矩,临床上同一患者可一同呈现多种类型,使问题复杂化,但针对初始节律规矩特征,可拟定不同的医治战略。

[关键词]

电生理学;长QT综合征;总述;节律特征;顶级改动型室性心动过速

长QT综合征(LQTS)是一种临床上不太罕见的心律失常综合征,风险在于顶级改动型室性心动过速(TdP),甚至心室颤动(简称室颤)的发生。

对室颤初始节律的动态心电图调查标明晰室颤与某些室性早搏(简称室早)或室性心动过速(简称室速)同源,提示融化室早或室速有望消除室颤;自行停止的短阵室颤并不罕见[1],这些特征为临床医治室颤供给了战略。

笔者拟经过国内文献温习,归纳和总结LQTS患者TdP发生的初始心脏节律特征,并讨论其对临床医治的含义。

1 TdP发生的心脏节律特征

1.1 快速节律与TdP的发生

现有的调查发现,在快速心脏节律的根底上,发生与快速心脏节律不同的节律改动之后,呈现窦性节律,此窦性节律后的室早可引起TdP。

2003年单其俊等[2]对16例先天性LQTS, 130次为间歇依赖性,19次为单个室早触发TdP的发生办法来进行分析,发现有TdP发生的体现可分为三种,其间第一种为窦性心律逐步增快(窦性心动过速或较快的窦律),在此根底上发生了一个室早(不同于快速窦性节律)构成了一个代偿间期,这以后呈现一个窦律,此窦律之后的室早引起了TdP(图1)。

2004年单其俊等[3]又报导了1例导管融化停止无休止特发性左室室速伴先天性LQTS室颤电风暴,该例的根底心脏节律是室速,室速停止后,呈现一个长间歇,再呈现窦律,窦律后的另一室早(不同于室速的QRS波形状)引发了TdP(图2)。

《Marriott有用心电图学》,介绍了另1例室速停止后,呈现长间歇,接着窦律后的室早诱发了室扑(顶级改动?)、室颤的典型事例(图3)。

图1 窦性心动过速的根底之上引发的TdP[2] 动态心电图记载,窦律逐步加快,室早诱发长间歇,引起TdP

图2 室速的根底上引发的TdP[3] 取自一36岁女人患者的心电监护记载。室速停止后呈现长间歇,室早引发TdP

图3 室速的根底上引发的室扑、室颤(TdP?)[4]

取自一位心脏骤停发生的67岁男性患者的床状MCL1导联接连记载

从上述3个图例中,可以发现,在快速节律的根底上发生的TdP其初始节律具有这样的特征:快速节律+长间歇+窦律+室早。长间歇可以是室早的代偿间歇,亦可是窦性停搏的长间歇。其心脏节律改动:快速→快速停止→中止或长间歇→正常搏动→异位室早→TdP。发生TdP开始的根本节律是快速心脏节律。

1.2 缓慢节律与TdP的发生

在缓慢节律的根底上,如窦性心动过缓、较长RR间期或房性早搏或室早后,呈现长间歇,再呈现窦律或接壤律,接着的室早引发TdP(图4)。这是单其俊等[2]报导的三种TdP发生的第二种办法。

图4 缓慢节律的根底上发生TdP[2]

A:室早后一个代偿间歇后发生的TdP;B:房性早搏未下传(箭头所示),构生长间歇,引起TdP;C:长RR间期后发生TdP

在缓慢节律根底上发生的TdP其初始节律具有:缓慢节律+长间歇+窦律或接壤律+室早。长间歇可以是室早的代偿间歇,亦可是房早未下传,还可是窦性停搏的长间歇。其心脏节律改动:慢速→长间歇→窦律(或接壤律)→室早→TdP。其发生TdP的开始的根本节律是缓慢节律。

1.3 T波电替换与TdP的发生

现有研讨证明,T波电替换与恶性心律失常发生密切相关。某些先天性或获得性LQTS患者发生的TdP亦与T波电替换有关。

康彩练等[5]为此供给了一个典型的图例(图5)。

张孟浪[6]供给了1例患者在T波电替换的根底上发生了TdP(图6)。

蒋勇等[7]报导了1例5岁患者先天性LQTS伴多种心电现象,TdP发生之前有显着T波电替换(图7)。

图5 在T波电替换的根底上发生TdP[5] TdP发生前QT间期580 ms,T波电替换,室早R on T诱发TdP

图6 获得性LQTS在T波电替换根底上发生TdP 患者女人,57岁,确诊严峻甲状腺功用减退致LQTS,心电图为V3导联,QT(TU)间期0.56 s,在T波替换的根底上发生了TdP

图7 T波电替换、阵发性 2∶1房室传导阻滞根底上发生TdP 患儿5岁,A:心电图记载,窦性心律,QT间期0.50 s与0.64s替换,T波替换;B~D为24 h动态心电图记载;B:窦性心律,QT间期0.66 s,室早,T波电替换;C:窦性心律,2∶1房室传导;D:室早引发TdP

LQTS患者由T波电替换引起的TdP报导不少,但文献记载T波电替换直接引发TdP的可供分析其初始节律的图形不多。

上述3个图例,好像阐明T波电替换引起的TdP具有这样的特征:T波倒置、振幅巨细替换呈现,室早在振幅大的T波上引发TdP,室早与TdP相交融在一同。其发生TdP的初始节律规整。

1.4 成对、二联律或多形性室早与TdP的发生

成对室早或接连数个室早二联律后(窦性或一般起搏后)引起TdP,这是单其俊等[2]报导的先天性LQTS患者TdP发生的第三种办法(图8)。

孙奇等[8]报导了1例LQTS患者置入埋藏式心脏转复除颤器(ICD)后在二联律室早的根底上引发了TdP(图9)。郭成军等[1]供给了一例在短阵室速,多形性室早,成对室早的根底上诱发TdP(室颤)的图例(图10),该例室颤转为室速,最终转为室颤,逝世。

图8 在成对室早的根底上发生TdP[2]

图9 二联律室早的根底上引发了TdP 患者女人,47岁,窦律时QT间期723 ms,确诊先天性LQTS,安顿ICD,因呈现心动过速,减量阿替洛尔,致二联律,引发TdP

图10 在短阵室速、多形性室早、成对室早的根底上发生TdP、室颤[1]

在成对、二联律或多形性室早的根底上发生的TdP,其初始节律具有:成对的、二联律室早与窦律可构成二、三联律,有规矩呈现,多形性室早与窦律一同构成的节律极不规矩,但不规矩中或许有规矩,室早之后可直接发生室速、TdP或室颤、或许他们之前的彼此转化。

2 心脏节律特征的临床含义

2.1 关于TdP发生办法的分类

传统观念,将TdP的发生分为先天性TdP,即肾上腺素依赖性;后天性TdP,即间歇依赖性。可是许多临床调查发现先天性TdP发生时有许多患者体现为长间歇依赖性[2,5,9],并且其发生办法不止此两种类型。单其俊等将其发生办法分为三种(前面已述);

国外,Noda等[9]依据TdP发生前的三个RR间期的长短,将其发生办法亦分为三种,如图11所示。以为其三种发生办法的机制不同,第一种(LSL),诱发TdP的室早为2相前期后除极(EAD);第二种(ISR),诱发TdP的室早是3相EAD,这两种TdP的保持机制是折返,是因为M细胞与内、外膜细胞跨壁离散度增大所造成的的功用性传导阻滞和慢传导引起。

第三种(CD),在TdP发生之前(诱发TdP的室早之前)的一个搏动与其之前的节律不一致,会导致心肌除极改动,导致了复极离散,TdP直接由折返机制引起。传统的TdP发生的分类办法已不习惯现有临床的需求。

单其俊等仅仅对发生的现象进行了归类,对临床医治有必定的辅导作用;而Noda等的分类对了解TdP的发生有协助,但对临床医治的辅导价值百科有限。因而,有必要仔细分析TdP的发生办法,寻求一种较合理的、对临床有直接辅导作用的分类。

图11 Node等[9]的TdP的三种发生类型A:长短长顺列(long-short-long sequence,LSL)引起的TdP(C1>C2和C0);B:添加的窦率(increased sinus rate,ISR)引起的TdP(C2≥C1≥C0);C:除极改动(changed depolarization,CD)引起的TdP(C1≥C2>C0)

2.2 讨论心脏节律特征的含义

众所周知,心脏节律能反映心脏的作业状况,而心肌在必定时间内的作业状况,又会影响这以后一段时间其对电的反响性。这便是心肌细胞的“动态的不稳定性”,动态的不稳定性主要是离子通道蛋白功用改动,引起的离子流改动所引起,电生理目标是不应期的改动、心脏恢复性的改动。因而,讨论辅导TdP发生办法分类的思维,应该考虑TdP发生之前的心脏初始节律,要对初始节律进行分析。

尽管上述国、表里的分类(其间一种类型)均触及初始节律“窦性心率逐步加快”,但对初始节律考虑不行全面,笔者经过温习文献将其分为4类,意图是提出的分类可以辅导临床医治。

第Ⅰ类:在快速节律根底上发生的TdP(称快频率依赖性)。针对节律的医治,主要是快速心律失常,如是窦性心动过速,可选用β受体阻滞剂,左心交感神经切除术;是室速,可选用射频融化医治。临床现有的材料标明这种办法效果切当。

第Ⅱ类,在缓慢节律根底上发生的TdP(称慢频率依赖性)。针对节律的医治,主要是缓缓慢节律,起搏医治或许是抱负的挑选。现有的临床材料标明其效果较好。

第Ⅲ类,在T波电替换的根底上发生的TdP(称T波替换依赖性)。T波电替换与恶性室性心律失常的发生密切相关,T波电替换提醒根底疾病较重,这样的患者除了对根底心脏节律做调整外,如病因不能去除,或许需求安顿ICD防备猝死。

第Ⅳ类,在成对、二联律或多形性室早的根底上发生TdP。室早节律既是原因,亦是诱因,故称室早依赖性TdP。针对节律的医治,主要是室早,可选用药物医治,亦可选用射频融化医治。如室早不能消除,此类或许需求安顿ICD防备猝死。

2.3 局限性

上述分类的根底是对TdP发生类型的归类和归纳,是单纯化的分类,可是在临床实践中,同一患者同一段时间内可有二种或二种以上的类型发生,这给临床医治带来了困难,因而具体问题应具体分析。别的,此分类有待临床的查验和完善。

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