医保与医疗从非协作博弈到鼓励相容

放大字体  缩小字体 2020-05-21 00:07:05 作者:中国医疗保险

原标题:医保与医疗,从非协作博弈到鼓励相容

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来历:海聊清谈

医疗、医保、医药“三医联动”,合力处理老百姓看病难、看病贵难题,已经是全民一致,但在详细施行途径上一直是仁者见仁,智者见智,议论纷纷,无所适从。变革推动到今日,医保与医疗之间在方针取向和价值百科取向上仍然没有构成一致,更多地坚持着一种非协作博弈的状况。

怎么改变现在这种局势?作为一位从前的医保作业者,谈一点个人的浅显知道,对错对错,自在别人评说。

一、非协作博弈的现实表现

所谓博弈,便是利益相关方为了各自利益而进行的战略挑选。利益相关方在博弈进程中是挑选协作仍是竞赛(或对立),取决于参加博弈的各方能否完成价值百科方针的鼓励相容。假设博弈战略是鼓励相容的,则利益相关方挑选协作便是一种理性挑选,反之则反是。

作为医疗服务需求方代表的医保组织与作为医疗服务供应方代表的医院,明显在医疗服务行为中扮演着十分重要的博弈人物,但医保组织背面的参保患者以及医疗行为的详细供应者——医师与其各自的代理人——医保组织和医院的方针取向和价值百科取向并不同一,因而表面上的两方对阵其实是四方博弈。正因如此,才有了“医改”是一个国际难题的说法。

在现阶段,医保的首要方针是确保医保基金的收支平衡可继续,医院的首要方针则是在医保基金的分配上尽量争夺更多份额,医师的首要方针是更好地完成个人的医疗服务价值百科(包含收入、美誉度等等),而患者的首要方针更多是尽量少花个人的钱获得更多更好的医疗服务。因为现行的准则规划没有完成博弈四方的鼓励相容,构成不协作博弈的局势也就势所必然。

现阶段,医保部分一般都采纳在总额预算基础上的以按病种付费(包含按病种分值、点数法、DRGs等)为主的多元复合式费用付出方法。详细的施行进程大致分为如下几步:

一是预算当年医保基金收入总量;二是在各定点医院分配年度医保基金操控额度;三是按月或按季预拨必定数额的医保基金;四是次年头,根据协议约好的付出方法来进行年度结算。一般来说,在年度结算中,假设该年度实践发作额低于事前确认的额度,结余部分按事前约好份额归医院;假设超标,超标部分依照事前约好份额由医保和医院分管。而医院上一年度的实践医保付出额,很大程度上决议其下一个年度得到的医保预算操控额。

在上述游戏规则下,为了争夺未来尽或许多的医保基金预算额度,施行超标战略便是一切定点医院的一种理性挑选。针对医保部分的控费要求,定点医院采纳的对策便是简略地将预算额度层层分化到各科室乃至医师身上,将控费压力下移;科室和医师的应对之策便是将高医疗费用的医保患者拒之门外,而将“锅”甩给医保部分。但这样做无益于缓解本已严重的医患对立,只不过让患者及其家族又多了一个出气泄火的方针而也。更何况,收治高医疗费用的医保患者,个人自付费用也会相对较高,一旦患者的自付费用超出预期而没有获得抱负的医治作用,因为信赖缺失,医患抵触公开化就肯定是一个大概率事情。

二、非协作博弈的深层原因

非协作博弈局势的构成,从表层上看,是因为鼓励相容的准则缺失,但深层原因其实是医疗卫生体系和医保经办体系变革的滞后。

从公立医院方面来说。医保部分改善付出方法的意图是在确保医保基金收支平衡的前提下,为老百姓供应质优价廉的医疗服务,但在公立医院仍然占有着肯定行政独占位置、且医保付出方法尚不完善的今日,公立医院既无内生动力也无外部压力进步精细化办理水平,即便老百姓对公立医院所供应的医疗服务不满意,也几乎不行能用“脚”投票,医保部分也无法以撤销定点作为震慑。

从医保经办组织方面来说。现在仍然是作为隶归于政府的准行政部分,处于独家独占位置,老百姓并没有自在挑选的权力,再加上经办组织的作业经费和人员经费等都是由财政统一安排,因而经办组织并没有进步基金运用功率和医保服务质量的内生动力,其间心的方针往往仅仅防备医保基金呈现财政危险,所以才会选用总额预付这种相对简略的付出方法。可是,在现在公立医院归纳变革并没有获得实质性开展且其行政独占位置仍旧的情况下,坚持医保经办组织的准行政位置,然后坚持供求两边力气相对均衡的态势明显又是必要的。

从公立医院的医师方面来说。现在,公立医院医师归于事业单位作业人员,身份上的束缚决议了体系内医师挑选自在执业之路困难重重。而公立医院内部的办理机制是行政领导说了算,一般医师在医院内部并没有发言权,只能被迫承受如把医保方针分化到医师头上这种简略的办理方法。公立医院的医师内无用“手”投票权力,外无用“脚”投票机制,对分配到自己身上的控费方针仅有能做的只能是经过比如推诿高医疗费用医保患者等方法搬运对立,甩锅完事。

从参保患者方面来说。施行医疗保险准则的首要意图就为了化解参保大众的医疗费用危险,其间的重要方针便是医疗费用的报销份额,因而准则规划不行能让参保患者承当过高的自费份额。如此一来,很简单让参保患者发生过度医疗需求的激动。正如朱恒鹏研究员所说的那样:只需付出20元钱,却能够消费价值百科100元的服务,为何不多消费一些?而参保患者过度需求与医院争夺更多的医保费用定额往往会构成方针的一致性,然后导致医疗费用上涨。因为经过进步参保患者自费份额来按捺其过度医疗需求与树立医保准则的原意相悖,因而,在现阶段,对医院施行总额预算束缚来进行控费也是不得已而为之。

三、非协作博弈的破解之策

我认为,同步推动医疗卫生体系变革和医保经办体系变革、逐渐构建竞赛较为充沛的医疗服务商场和医保服务商场并经过两边相等洽谈树立鼓励相容的医保付出方法是化解当时“医”与“保”之间非协作博弈局势的或许出路,而医疗供应侧变革的脚步好像能够更快一些。

一是对社会办医在方针和实操层面给予更多实质性的支撑。这是一种战略。在公立医院独霸全国的当下,为社会办医拓宽开展空间,是一种增量变革思想,在做大增量的一起逐渐变革存量,让存量变革多出来的人资产有一个吸纳的当地,尽量削减变革阻力,然后确保变革作业的保险推动。而竞赛较为充沛的社会办医疗组织的参加,也能够为公立医院完善人事办理准则、绩效查核方法、薪酬分配方法以及进步精细化办理水平,供应一个可资参阅的标杆。

二是全面放宽医师自在执业束缚。放宽公立医院医师自在执业的方针束缚,将倒逼公立医院变革现行的人事办理准则和薪酬分配方法,医师能够对所服务的公立医院采纳用“脚”投票的方法来进行表决认可。自在执业的医师,经过开办私家诊所、组成民营医院或树立医师集团,将为树立竞赛性的分级医治准则营建适合的环境和条件,参保大众用“脚”投票的权力将得到更有用的确保。跟着医保定点准入退出机制的不断完善,充沛的竞赛将迫使医疗组织逐渐的进步医院办理水平、下降医疗服务本钱并不断的进步医疗服务质量,然后有利于改善医患联系,重建医患两边相互信赖的新机制。

三是全面推行医疗保险经办体系变革。先是医保经办施行“管办分隔”。政府部分专职于医保方针拟定和医保经办监管,不再承当医保经办事务,也不担任医保经办组织人资产办理,医保经办组织走向独立法人化,由此走向专业化。这也是呼应党中央国务院在《关于深化医疗确保准则变革的定见》(以下简称:《定见》)中所提出的“推动医疗确保经办组织法人办理”的要求。其次是医保经办引进竞赛机制。唯有如此,才或许正真的确保医保经办才能的进步和付费方法的改善。赋予参保者挑选医保经办组织的权力,赋予医疗组织挑选医保经办组织的权力。答应医保经办组织跨区域经办,经过其优质高效的经办服务争夺更多的参保者,承受更多的医院定点。最终是施行医疗保险事务经办的社会化。《定见》明确提出:“活跃引进社会力气参加经办服务,探究树立共建共治同享的医保办理格式”,为医保的社会化经办供应了方针根据,也为商业保险公司的事务拓宽预留了空间。

四是经过树立“医”、“保”两边相等洽谈的商洽机制,完成医保付出方法的鼓励相容。因为医疗服务行为具有高度信息不对称的特征,医师的事务才能、作业态度和尽力程度直接影响着医疗服务质量且不易量化和查核,而医师又具有极强的医疗费用操控才能,因而只能对医师施行正向强鼓励,即:经过树立“医”、“保”两边相等洽谈的商洽机制,不断完善医疗保险付出方法,让医师和医院具有对在医治进程中的医疗费用结余部分的讨取权和操控权,然后鼓励医师进步事务才能、操控医治本钱、进步医治质量。正在试点进程中的DRGs付出方法变革正是根据这一思路的探究,可是能够意料的是,假设没有其他方面的配套变革,变革成效将会大打折扣。

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